利用仮申込書

利用仮申込書

基本情報

1. 申込日

2. ご利用者様　お名前

3. ご利用者様　フリガナ

4. 生年月日

5. 郵便番号

Japan

6. 住所

7. TEL/携帯

8. メールアドレス

9. 勤務先名

10. 緊急連絡先　名前・続柄・TEL

緊急連絡先無

11. 家族情報

続柄	名前(お子様はひらがな)	訪問時在宅	愛称	生年月日	勤務先/学校・園名（学年・組）	アレルギー	好きな食べ物	だめな食べ物
本人父母夫妻長男次男三男長女次女三女兄弟姉妹その他		不在在宅
本人父母夫妻長男次男三男長女次女三女兄弟姉妹その他		不在在宅
本人父母夫妻長男次男三男長女次女三女兄弟姉妹その他		不在在宅
本人父母夫妻長男次男三男長女次女三女兄弟姉妹その他		不在在宅
本人父母夫妻長男次男三男長女次女三女兄弟姉妹その他		不在在宅

12. ペット

なし猫小型犬中型犬大型犬うさぎ鳥その他
猫小型犬中型犬大型犬うさぎ鳥その他

サービス

13. ご訪問曜日

日月火水木金土その他

14. 祝日の場合

有無

15. ご訪問時間

16. 駐車可能台数

台

17. 駐車場所

自宅前駐車場コインパーキング利用その他

18. ご依頼業務

掃除料理洗濯シッター(3才以上)シッター(3歳未満含む)車での送迎(チャイルドシート貸与)社宅扱い社内清掃マンション共用部分清掃空き家巡回その他

19. ご依頼業務詳細

20. 在宅状況

在宅不在

21. 入室セキュリティ

22. 契約プラン

スタンダードプラン（月契約）グリータープラン（月契約）ハウスキーププランシッタープランエブリディショートプラン単身定額プラン（月契約）スポットプラン（特定の曜日・時間にならない場合はこちらをご利用ください）

23. オプション

なし鍵預かり早朝・深夜８時間以上連続個人指名資格指名チーフハウスキーパー指名ハウスシェフ指名ナニー指名コンシェルジュ指名コーディネーター指名Gopro事前顔合わせ

24. カスタマーサポート連絡方法

LINEメールその他

25. 月額料金お支払い方法

自動引落銀行振込（法人のみ）PayPay（スポットプラン・特別指定事業のみ）

26. 請求書発行先名

本人ご主人法人名

27. 請求書発送方法

LINEメール郵送

28. ご了承いただけるものにのみチェック

利用規約に署名しました。引継利用・業務報告にて調理料理を撮影させていただきます。スムーズなスタッフ訪問の為、外観の撮影をさせていただきます。コインパーキング利用の場合は実費にてご請求となります。キャンセル/振替について説明を受けました。保険証または医療証を控えさせて頂きます。（シッターのお客様のみ）クーリングオフ制度（8日間）に対応しております。初回訪問時までに口座振替用紙をご記入ください。

29. 開始予定日

30. 予定担当スタッフ

未定

31. 当社をどこでお知りになりましたか

弊社ホームページチラシSNS紹介自治体SNS（Instagramなど）その他/インターネット検索ワード

32. その他伝達事項

シッターのお客様

33. 未就園児は国の指導により『保育ノート』のご購入(¥330)をお願いしております。

ベビーシッターなしご購入しました購入なし

34. 保険証コピーの提出

LINEその他提出方法

35. かかりつけの病院

36. 発達障害の有無

なし疑いありあり

37. 避難場所
    預かりしているお子様を連れて避難する場所を事前に決めておきます

リズメリット事務局連絡先

38. リズメリット事務局・作業担当スタッフへのご連絡は、公式LINEよりいつでもご連絡いただければ、翌営業日ご返信させていただきます。
    文章で記録に残りますので、ぜひご活用くださいませ

    

上記のお控えは、お客様の連絡先メールアドレスへ自動送信されます。

ご確認くださいませ。