サービスお申込書

1. 申込日
2. ご利用者様　お名前
3. ご利用者様　フリガナ
4. 生年月日
Japan

郵便番号

住所

5. TEL/携帯
6. メールアドレス
7. 勤務先名
8. 緊急連絡先　名前・続柄・TEL



緊急連絡先無

9. 同居家族（ご本人は省略）

続柄	名前	愛称	生年月日	勤務先/学校・園名（学年・組）	血液型	アレルギー	好きな食べ物	だめな食べ物
なし父母夫妻長男次男三男長女次女三女					AOBAB
父母夫妻長男次男三男長女次女三女					AOBAB
父母夫妻長男次男三男長女次女三女					AOBAB
父母夫妻長男次男三男長女次女三女					AOBAB
父母夫妻長男次男三男長女次女三女					AOBAB

10. ペット

なし猫小型犬中型犬大型犬うさぎ鳥その他
猫小型犬中型犬大型犬うさぎ鳥その他
猫小型犬中型犬大型犬うさぎ鳥その他

11. ご訪問曜日

日月火水木金土その他

12. 祝日の場合

有無

13. ご訪問時間
14. 駐車可能台数

台

15. 駐車場所

自宅前駐車場コインパーキング利用その他


16. ご依頼業務

掃除料理洗濯シッター車での送迎その他


17. ご依頼業務詳細
18. 契約プラン

定期プラン（月契約）単身定額プラン（月契約）スポットプラン（特定の曜日・時間にならない場合はこちらをご利用ください）産前産後ヘルプ事業（区役所からお申し込みのお客様のみ選択可）ひとり親家庭等支援事業（区役所からお申し込みのお客様のみ選択可）

19. オプション

無し鍵預かり車での送迎早朝・深夜８時間以上連続

20. お試しキャンペーン

有無

21. 連絡方法

LINEメールその他


22. お支払い方法

自動引落請求書払い（法人のみ）後日連絡PayPay（スポットプラン・特別指定事業のみ）


23. 請求書発行名

個人名法人名


24. ご了承いただけるものにのみチェック

引継利用・業務報告にて調理料理を撮影させていただきます。コインパーキング利用の場合は実費請求となります。キャンセル/振替手数料について説明を受けました。保険証または医療証を確認させて頂きます。（シッターのお客様のみ）クーリングオフ制度（8日間）に対応しております。研修生が同行する場合がございます。初回訪問時までに口座振替用紙をご記入ください。スムーズなスタッフ訪問の為、外観の撮影をさせていただきます。

25. 開始予定日
26. 予定担当スタッフ


未定

27. 当社をどこでお知りになりましたか

弊社ホームページチラシSNS紹介名古屋市その他/インターネット検索ワード


28. その他伝達事項

シッターのお客様

29. 保険証コピーの提出

不要後ほど写真をLINEにて送付その他提出方法


30. かかりつけの病院




防災時緊急避難場所について

31. 防災時避難場所
    預かりしているお子様を連れて避難する場所を事前に決めておきましょう

リズメリット事務局連絡先

32. リズメリット事務局へのご連絡は、お電話受付時間外でも、公式LINEより思った時いつでもご連絡いただければ、翌営業日ご返信させていただきます。
    まずはご登録お願いいたします。

    エリアマネージャー、作業担当スタッフもそれぞれLINEにてご連絡できます。文章で記録に残りますので、ぜひご活用くださいませ！
    
    
    

上記のお控えは、お客様の連絡先メールアドレスへ自動送信されます。

ご確認くださいませ。